最高报销150万！珠海基本医保、大病保险将先后实施

中国报道讯（陈赞亮 报道）8月28日，珠海市召开多层次医疗保障体系建设情况新闻发布会。从会上获悉，《珠海市基本医疗保险办法》和《珠海市大病保险办法》，将分别于2024年9月1日和2025年1月1日起实施。

近年来，珠海市医疗保障局（下称“珠海医保局”）持续完善“基本医保+大病保险+附加补充医保+医疗救助+慈善捐助”的多层次医疗保障体系，实现了人群范围和保障项目的全覆盖。截至2023年底，珠海市基本医疗保险参保人数240.28万人，生育保险参保人数为125.3万人。

医疗保障工作关乎广大人民群众的健康福祉，与每一个人切身利益息息相关。持续做好医疗保障工作，是提升群众看病就医满意度和获得感的重要之举。日前，珠海市政府正式印发《珠海市基本医疗保险办法》和《珠海市大病保险办法》，将分别于2024年9月1日和2025年1月1日起实施。本次修订的两个办法将分散的相关政策进行充分整合，增强医疗保障政策的系统性，进一步巩固了具有珠海特色的多层次医疗保障体系，织密因病致贫、因病返贫防护网。本次修订维持统账结合职工医保缴费费率7.5%（含生育保险0.5%）不变，其中用人单位缴费6%，个人缴费1.5%。居民医保方面，将居民医保个人缴费与可支配收入挂钩，由定额筹资调整为按比例筹资。相较于之前，参保政策更灵活多样，新生儿出生后180天内，可补缴保费从出生开始享受待遇；灵活就业人员不区分户籍，可自主选择职工医保参保档次，可以根据自身情况选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。此外，两个办法出台后，基本医保住院报销比例、大病保险保障力度、连续参保人员的报销比例、年度最高支付限额也都相应提高。例如，调整后，基本医保叠加大病保险的年度最高支付限额提高至职工医保150万元、居民医保80万元。

据介绍，珠海社保“一点通”智助机是综合全业务办理、智能客服、信息查询、资料打印等多项功能的智能服务终端，能看、能听、能说、能想、能办，参保群众无需了解社保经办流程，即可独立、便捷办理社保业务。单机日均完成的服务量是经办人员的3倍。这是珠海持续提升经办服务水平的生动缩影。近年来，珠海市医疗保障事业管理中心不断在经办服务上进行创新，实现了“小前台大后方”经办服务模式的改革，更加便利群众办事。澳门居民办理居民医疗保险业务，仅通过对接珠海市政务服务电子证照系统实时核验澳门居民居住证信息，无需上传证照资料和等待业务审核，即可实现“秒批秒办”。让“数据多跑路、群众少跑腿”，珠海持续优化“互联网+智慧医保”的信息化便民服务，不少措施也走在了全省全国前列。

珠海市社会保险基金管理中心、珠海市医疗保障事业管理中心主任张国斌会上介绍，从今年6月28日起，参保人门诊挂号后，结束当次就医后可一次性支付医疗费用，支持“信用支付”“无感支付”。

“群众去医院就医，能享受到类似于滴滴打车的服务，可‘先诊疗中途不付费，就医完成一次性付费’，参保人平均就医时间缩减25%以上，大幅提升看病和就诊流转效率。”张国斌说。

异地就医直接结算工作是一项暖民心、解民忧的民生工程，事关人民群众切身利益。为减少参保人“跑腿”麻烦，减轻参保人“垫资”负担，珠海医保局不断推进异地就医结算工作，异地就医结算的政策更加统一，流程更加规范，服务更加便捷。目前珠海已实现珠海定点医疗机构异地就医结算全覆盖，备案流程不断简化，直接结算率不断提升。异地就医备案“零跑腿”“不见面”，参保人可以通过“国家医保服务平台”APP，“国家异地就医备案”、“粤医保”、“珠海社保掌上办”微信小程序，“珠海医保”、“珠海社保”微信公众号等途径线上办理。

据统计，截至2024年6月底，珠海市参保人约有5.56万人办理了异地就医备案；作为参保地，珠海市共完成省内及跨省异地住院直接结算1.88万人次、医保基金支付1.51亿元。作为就医地，珠海市共完成省内异地住院直接结算2.17万人次、需各参保地医保基金支付1.75亿元；完成跨省异地门诊和住院直接结算21.77万人次、需各参保地医保基金支付3.75亿元。

省外转诊更便捷异地住院报销待遇不减。职工医保分为统账结合和单建统筹两个档次，具体有什么区别？两个档次的核心区别在于是否建立医保个人账户。简单地说，参加统账结合职工医保的，每个月医保个人账户会划入一定的资金，参保人员办理社会保障卡或激活医保电子凭证（医保码）后可使用医保个人账户资金用于符合规定的就医购药支出；参加单建统筹职工医保的，无医保个人账户，也没有资金划入。

“担保就医”实现“先诊疗中途不付费”。今年6月珠海市医保中心上线了“担保就医”普通门诊就医新模式，与传统就医模式相比，“担保就医”有哪些亮点？“担保就医”体现了医保部门的担当和主动作为，目前正在试点阶段，试点医院有珠海市人民医院、珠海市妇幼保健院、中山大学第五附属医院三家，下步将逐步推开。“担保就医”主要有四方面的亮点：一是实行“一次诊疗一次性付费”，极大缩短就医时间。参保人门诊挂号后，由担保就医服务平台综合分析参保人在本市参保、享受待遇及医保就医信用等情况，在结束当次就医后再一次性支付医疗费用，实现“先诊疗中途不付费，就医完成一次性付费”。二是支持“信用支付”和“无感支付”，实行先看病后付费。付费有两部分，一个是医保基金付费，直接通过联网结算。个人支付部分由授权签约扣款的账户进行扣款。整个诊疗过程中，参保人无需额外进行任何付费动作。三是减少成本。一方面减少群众就医等待的时间成本，自运行以来，参保人平均就医时间缩减25%，大幅提升看病和就诊流转效率。另一方面也减少了医院的人工成本，过去医院很多收费窗口，实行担保就医后大幅度精简。四是完善信用体系，探索“共建共治共享”新格局。对于就诊结束后未在规定时间内支付个人自付费用的参保人，将会被列入医保失信人员名单，其间将无法享受“担保就医”各项便利服务。通过对失信人员设置相应的限制性机制，从医保领域进一步完善社会信用体系建设，逐步构建医保部门、医疗机构、合作银行、慈善协会等多方协同的“共建共治共享”看病就医新格局。

责任编辑：陈顺盛