佛山市出台基本医保住院和大病保险新政策

中国报道讯(陈赞亮 报道) 从佛山市医保局获悉，为进一步完善佛山市基本医疗保险住院管理制度和健全多层次医疗保障体系，保障参保人员合法权益和有效提高重特大疾病保障水平，让市民有更多的获得感与幸福感，佛山市出台《佛山市基本医疗保险住院管理办法》(以下简称《住院办法》)和《佛山市大病保险管理办法(2023年版)》(以下简称《大病办法》)，并于2023年12月1日正式实施!

（佛山医保局供图）

住院政策新变化，待遇提升办实事

政策制定原则：分类保障、统一管理，优化待遇、保障权益，提升服务、完善细节。

《住院办法》根据国家分类保障和省待遇清单要求，普惠提升群众医疗保障待遇，聚焦群众最关心最直接的利益问题，对待遇和管理进行全面优化提升，即“一降三提五优化”：

“一降”：降起付标准。职工医保从原来的一、二、三级医院每次300元、600元、1200元降为250元、500元、1000元。居民医保维持现行不变。

“三提”：①最高支付限额大幅提高。从原来职工居民统一定额(最高30万元)调整为在职职工、退休职工、居民三种不同限额，并都给予适当提高。2023年在职职工最高支付限额约52万元，退休职工最高约57万元，居民最高约41万元。

②报销比例明显提高。正常就医报销比例，职工报销比例三级医院提高到87%，二级医院提高到91%，一级及以下定点医疗机构95%维持不变;居民住院报销比例维持不变即三级医院85%，二级医院90%，一级及以下定点医疗机构95%。

③医保三大目录纳入比例明确提高。医保三大目录是指药品目录、医用耗材目录和诊疗项目。原政策规定比较细致，分段、分比例、分限额，而且整体纳入比例偏紧，新政策进行全面优化，纳入比例适当提升，简化分段，针对职工、居民医保更明确相关保障规定。

“五优化”：①优化居民生育待遇。改变原来的定额补助方式，响应市民实际需求。生育及计划生育住院医疗费用按照《住院办法》规定执行，不设起付标准。符合规定的产前检查和门诊终止妊娠、门诊计划生育的门诊基本医疗费用，统筹基金支付比例为80%，计入居民医保最高支付限额。

②优化门诊费用合并结算方式。参保人在市内同一家定点医疗机构发生的住院前门诊急救、抢救医疗费用;住院前3天内的门诊留观医疗费用;住院前10天内与当次住院手术相关联的门诊必需检验检查医疗费用等费用纳入该次住院医疗费用合并结算。

③优化特定人群起付标准。日间手术起付标准从原规定的1200元/次降为500元/次;因严重精神障碍住院治疗的，从原规定的按医院级别设置起付线调整为不设起付标准;长期住院参保人从原规定的多次结算计算起付标准调整为只计算一次起付标准。

④优化异地就医办理手续。增加大中专学生的异地就医规定。

⑤优化参保身份变化待遇。主要是年度内身份转换的，年度最高支付限额从高执行。

化解民忧体民意，大病保障暖人心

政策制定原则：统一筹资、一体管理、扩大保障、优化待遇。

《大病办法》是构建完善佛山市多层次医保保障体系的重要组成部分，聚焦减轻大病患者、困难群众医疗费用负担，不断提高大病保障水平和服务可及性，从保障范围和待遇标准进行优化完善，即“一扩一提二降二优”：

“一扩”：扩大大病保险保障范围。新增“基本医疗保险先行自付费用”、“基本医疗保险住院起付标准及以下费用”、“基本医疗保险门诊特定病种支付限额以上费用”纳入大病保险保障费用范围。连续按月缴费未满3个月的基本医保统筹基金年度最高支付限额以上费用，从原来不纳入大病保险保障新增为纳入保障。新增“孤儿”、“事实无人抚养儿童”和“返贫致贫人口”三类大病保险倾斜对象。

“一提”：提高年度最高支付限额。由原规定定额40万元提高至本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的7倍。2023年约为73万元。

“二降”：①降低普通人群起付标准。由1.5万元/年下调至1.3万元/年;

②降低困难群体起付标准。由0.3万元/年下调至0.2万元/年。

“二优”：①优化大病保险支付比例规定。正常就医，从原来的统一按90%的比例支付，调整为按照医疗费用越高、支付比例越高的原则，分段设置大病保险支付比例。年度内累计纳入大病保险保障范围费用在1.3万元至4.9万元的部分，支付比例为85%;4.9万元以上的部分，支付比例为90%。困难群体维持90%的比例不变。

②优化自行到市外就医参保人的大病保险保障规定。一是因基本医保统筹基金降低支付比例而减少支付的费用不纳入大病保险保障范围;二是支付比例在正常就医的标准上降低25个百分点。

《住院办法》和《大病办法》的制定和实施，是佛山市医疗保障局紧紧锚定市委“515”高质量发展战略目标，为佛山市医疗保障事业高质量发展提速的重要举措。自2019年成立以来，市医保局在创推“佛医保”、罕见病医疗救助、DRG付费改革国家试点、医保医药服务评价全覆盖、“双通道”医药保障制度等多项重点改革中走在全省前列，改革成果惠及广大市民、参保人和定点医药机构。

责任编辑：陈顺盛