从“平安佛医保”到“健康·佛医保”有哪些“变”与“不变”?

活动现场。（陈赞亮 摄）

中国报道讯(陈赞亮 报道) 3月21日，全新的“健康·佛医保”在佛山重磅上线，作为在佛山久负盛名的城市定制型商业医疗保险“平安佛医保”的“2.0版”，新旧产品到底有哪些“变”与“不变”呢?相信这是许多市民都想了解的答案。

一、“健康·佛医保”在“平安佛医保”基础上进行全方位的升级

“健康·佛医保”围绕支出范围、待遇保障、适用范围等三个方面进行了优化升级，本次升级是全方位的，是“变革性”的，将给予参保人更好更坚实的保障。归纳起来就是“一稳二强三优四扩五增六提升”。

(一)稳定参保标准不变。

“健康·佛医保”参保标准不变，依然是185元/人年，但待遇保障和服务都得到进一步的优化提升。

(二)强化两方面的支撑能力。

1.强化承保机构能力

从上一承保期的1家保险公司独家承保，“健康·佛医保”通过遴选引入6家实力强的保险公司设立共保体，进一步增强项目的筹资能力、抗风险能力和优质服务能力。

2.强化独立可持续运营能力

项目提出明确的运营目标，有利于增强项目的可持续性，建立科学合理的管理机制，确保项目依法依规运营。

(三)优化了三项待遇保障机制。

1.优化了罕见病保险金保障机制

优化了动态调整机制，对比增加“后续政府部门官方公布的新增罕见病病种，则自动纳入保障范围”，实现了罕见病目录的自动动态调整。

2.优化了恶性肿瘤自费药品目录动态调整机制

重新制定了恶性肿瘤自费药目录动态调整机制，构建一个更为有效，公平、覆盖更全的药品目录，实实在在的让参保人获益。

3.优化了服务医药机构遴选机制

重新制定了服务医药机构遴选机制，构建了一个科学、严谨、合理的医药机构准入标准，让参保人使用药品更加便捷、安全。

(四)扩展了四类参保人群。

将佛山户籍外地参保人、符合条件的新市民、见义勇为人士以及符合制度保障的人员纳入保障范围。

(五)新增五类待遇保障。

1.增加海外特药保障

新增10种海外特药保障，可报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的国外上市但国内未上市、且必须使用的临床急需进口药品，最高赔付金额达26.1万元。

2.增加连续参保人员的无理赔优待

新增起付线下调保障，连续投保3年“健康·佛医保”(含投保“平安佛医保”年限)且未发生理赔的参保人投保年度内在市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的医保目录范围内、外的个人负担合规医疗费用纳入报销的起付线分别下调2000元。

3.增加普通门诊个人高额医疗费用补偿

新增普通门诊个人高额医疗费用补偿，年度累计最高报销10万。参保人投保年度内在佛山市内定点医疗机构或转诊备案、长住(驻)异地备案参保人在投保年度备案有效期内在备案地医疗机构发生的普通门诊个人负担的高额医疗费用累计2万元(含)以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额10万元。

4.增加自行前往异地就医医保目录范围内个人负担医疗费用补偿

新增异地就医医疗费用纳入报销范围，自行前往市外定点医疗机构就医参保人或转诊备案、长住(驻)异地备案的参保人在非备案地/非转诊地定点医疗机构就医发生的医保目录范围内的个人负担的合规医疗费用从不纳入提升到30%纳入报销费用范围。

5.增加自行前往异地就医医保目录范围外个人自费费用补偿

新增异地就医医疗费用纳入报销范围，自行前往市外定点医疗机构就医参保人或转诊备案、长住(驻)异地备案的参保人在非备案地/非转诊地定点医疗机构就医发生的医保目录范围外的个人负担的合规医疗费用从不纳入提升到30%纳入报销费用范围。

(六)提升六项原有待遇保障报销力度。

1.“提”升三项医保目录范围内个人负担医疗费用待遇保障

一是提升一次性材料纳入范围，从90%提升到100%纳入;

二是提升了透析医用材料报销范围，从300元(含)以上纳入报销调整为所有单价的医用材料全部纳入;

三是提升了中医及民族医诊疗类项目报销范围与限额，报销范围从70%提升到100%，取消1000元限额。

2.“提”升两项超高额医疗费用补偿待遇保障

一是提高了参保人25-50万的报销比例，从原来的90%提高到了100%;二是单项待遇保障责任报销限额提高到90.3万。

3.“提”升医保目录范围外费用补偿待遇保障

医保目录范围外提升了PET-CT检查项目报销限额。

以上就是今年“健康·佛医保”保障待遇的升级调整情况。

二、“健康·佛医保”完全延续了“平安佛医保”惠民利民的属性

与前三年相同，升级版的“健康·佛医保”依然保持185元/人/年的良心价格不变，虽然保障力度大幅提升，但它惠民利民的属性始终没变。

(一)始终坚持“保本微利”运营。其他保险收取的保费，去除掉理赔费用和运营成本，结余下来的资金就是保险公司的利润。但“健康·佛医保”不是，承保公司只能获取必要的“服务费”，保费的结余全部滚存到新年度“健康·佛医保”的资金池，永远属于“健康·佛医保”的参保人。这点与其他商业保险是本质的不同。

(二)始终坚持“零门槛”投保。“健康·佛医保”继续坚持“三不两无一涵盖”原则，即参保不排除高龄老人、不排除已患病人群(含重大疾病患者)、保障不排除既往症的任何病种;无等待期、无医保目录限制;保障范围涵盖住院及门诊慢性病种、癌症特药、超高额医疗费用、门诊个人高额医疗费用、28种重大疾病和121种罕见病，体现出公益性、公平性、普惠性的特点。特别是对有既往症人员的保障是特别有力的，不仅允许参保，而且在报销比例上不采取“降报”政策。

(三)顺利实现“一站式”结算。“健康·佛医保”的“一站式”结算实现了与普通门诊、门诊特定病种、住院保险、大病保险、医疗救助等待遇的高度衔接，参保人“出院即报销”，免去了“垫支”和“跑腿”的烦恼，大幅提升了服务效率，让参保人省时又省心。

(四)政府部门强力支撑。“健康·佛医保”是佛山唯一一款由政府部门指导策划的商业医疗保险，具有相当的权威性，值得参保人充分信赖。佛山市政府相关部门在产品设计上，始终坚持产品惠民利民的属性，在保证产品延续性的前提下，不断提升产品的保障水平。同时，相关政府部门也会对产品的赔付和服务进行严格的监督，参保人不用担心赔付问题。2023年版的“健康·佛医保”，汇聚了市医保局、市银保监分局、市金融局、市社保局等部门和“共保体”全部承保公司的集体智慧，要求赔付率达到80%以上，远高于其他普通商业医疗保险，将为佛山市民打造更完备、更坚实、更充分的健康守护体系。

责任编辑：陈顺盛