广东：创新工伤保险医疗协议管理 破解工伤职工垫资跑腿难题

中国报道讯(陈伟赞 通讯员粤仁宣)为解决群众关心的工伤医疗就医和医疗机构关注的工伤医疗服务提供等问题，近日从广东省社会保险基金管理局了解到，该省从2019年7月1日起实施“六统一”的工伤保险基金省级统筹，为统一工伤保险基金省级统筹后的工伤医疗服务管理，规范协议机构的工伤医疗服务行为，提高基金使用效率，更好地保障工伤职工的工伤医疗救治权益，省人力资源社会保障厅、省卫生健康委员会联合印发了《广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法》，自2021年6月1日起实施，针对工伤医疗就医问题，提出了相应的政策措施，政策亮点纷呈。

工伤医疗是工伤保险保障的重要内容，职工发生工伤时用人单位应及时采取措施使工伤职工得到及时救治，治疗工伤应当在工伤保险医疗服务协议机构(以下简称“协议机构”)就医，在情况紧急时可先就近急救。工伤保险基金使用关系到广大群众切身利益，医疗机构作为工伤医疗服务提供方，规范其工伤医疗服务行为，对提高工伤保险基金使用效率、保障工伤职工的工伤医疗救治权益具有重要意义。

明确工伤医疗服务管理模式

工伤医疗实行“购买服务，协议管理”模式。本省行政区域内依法成立的医疗机构均可申请成为协议机构。在公开、公正、平等协商的基础上，社保经办机构与符合条件的医疗机构签订工伤保险医疗服务协议，协议管理按照分级负责原则，实行属地管理。

明确协议机构的申请与确定

医疗机构通过现场或网上办理方式，向所在地的社保经办机构提出纳入协议机构申请。社保经办机构组织专家或专业机构对符合申请条件的医疗机构开展现场评估和量化评分，并与通过评估的具有独立法人资格的医疗机构签订1至3年服务协议。二级及以上的医疗保险定点医疗机构，只对与医疗保险评估内容不一致的进行评估。合格的评估结果3年内有效、全省互认。实行全省统一的工伤保险服务标牌管理，明确协议续签、中止、解除、终止等情形和有关事项。

规范协议机构的工伤医疗服务行为

协议机构提供工伤医疗服务时，应全面履行服务协议，按照医疗服务规范和医疗卫生常规，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得有无指征住院、挂床住院、过度医疗行为，及时准确宣传工伤保险医疗政策和就医结算流程，引导工伤职工有序就医、合理转诊，提供预约挂号、移动支付、查询打印等线上服务和自助服务等便捷服务。

提升工伤职工就医管理服务

符合规定目录的工伤医疗费用100%由工伤保险基金支付，工伤医疗不设封顶线。全面推进工伤医疗费用联网结算，将联网结算作为协议机构申请的重要资质条件和定期考核事项。打通工伤保险与医疗保险结算通道，医疗保险基金支付工伤认定前的医疗费用，工伤认定后，工伤保险基金再向医疗保险基金结算相关医疗费用。加强就医服务指引，及时公布协议机构名单，畅通转院手续。建立重大突发公共卫生事件工伤医疗救治保障长效机制，切实维护工伤职工合法权益。

构建闭环式协议机构监管体系

建立协议机构准入和退出机制、建立“日常监督+定期监督+专家评审”的监督管理体系，搭建“身份识别+联网结算+智能监控”的监督管理平台，实施“评估+考核+满意度测评”的质量管理措施，即时监控和查处医疗机构违规行为，打造立体化工伤医疗监管新格局，维护基金安全完整。

责任编辑：黄楚芳