解疑答惑 | 签约家庭医生可报销95%？需选定点医疗机构就医？

原标题：解疑答惑 | 签约家庭医生可报销95%?需选定点医疗机构就医?

《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法(暂行)》于2021年1月1日正式实施，按照有关规定，新增部分门特病种，规范门特病种就医管理，新增探索家庭医生签约服务管理模式。不少市民对该办法存在疑问，今天，医保君对市民关切的问题进行详细解答!

相关链接：《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》2021年1月1日正式实施。

门诊特定病种，以下简称“门特”

门诊慢性病种，以下简称“门慢”

“医疗机构”泛指医院

1、2021年新的门特和原来的门特、门慢有什么不同?

答：自2021年1月1日起，佛山市执行由省统一的门特病种范围，印发了《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法(暂行)》。从原来的42个门特、门慢病种扩增至62个，全部统称为门诊特定病种，划分为甲、乙、丙三类进行管理。

2、哪些参保人员可申请门特待遇，如何申请?

答：佛山市的基本医疗保险参保人(包括职工参保人和居民参保人)，若诊断患有门特疾病，同时符合省公布的门特准入标准的，可直接向市内有门特确定资格的定点医疗机构进行申请和确认，具体规定如下。

甲类门特：向三级综合性医疗机构申请确认;

乙类及丙类门特：向二级(含)以上医疗机构申请确认;

精神类疾病、肺结核：向专科医院申请确认;

新冠肺炎康复治疗病种：向卫生健康部门公布的定点收治医疗机构申请确认。

3、新的门诊特定病种待遇的标准是什么?与原来的待遇有什么差别?

答：新的门特政策保持原有病种的待遇基本不变，调整了个别病种的待遇标准。

参保人在选定的医疗机构进行门特治疗发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的医保支付标准内的费用，按甲类药品100%、乙类药品90%纳入统筹基金支付范围;诊疗项目参照住院的比例纳入统筹基金支付范围，并按病种类别划分支付比例。

甲类门特病种支付比例为：

一类医疗机构95%;

二类医疗机构90%;

三类医疗机构精神病、结核病病种85%，其他甲类病种90%。

乙类及丙类门特病种支付比例为：

一类医疗机构85%;

二类医疗机构80%;

三类医疗机构75%。

4、最新的门特规定为什么需要在选定的定点医疗机构就医?

答：为实现分级诊疗的目标，《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》规定，参保人享受门特待遇须选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。

结合佛山市原门特选定2家市内定点医疗机构的做法，综合考虑其他病种的诊疗需求及用药保障，从2021年1月1日起，规定佛山市参保人选定不超过3家的医疗机构作为本人门特治疗的定点医疗机构。

选定的定点医疗机构一经确定，原则上一个年度内不得变更。因病情需要或居住地变迁等原因需要变更选定医疗机构的，可按照社保经办机构指引办理变更手续，一年内允许办理一次变更手续。

5、2021年作为选点新政策落地的第一年，有没有特别的惠民举措?

答：考虑到2021年为第一年全面选定定点医疗机构，为更好地为参保人服务，特增加一次变更机会，即2021年共有两次变更机会。

2021年参保人在市内定点医疗机构按门特待遇结算的前3家定点医疗机构，视为参保人选定的定点医疗机构。如需重新选定，可通过i社保APP或持身份证等有效身份证明原件、《变更门诊特定病种定点就医医院申请表》到参保所属医保经办机构或任一定点医疗机构驻院医管办申请办理变更手续。即2021年参保人可以办理两次变更手续。

6、新增的高血压、糖尿病家庭医生签约服务管理是一项什么样的服务?

答：为支持高血压、糖尿病(以下简称两病)管理进基层，更好地为两病患者提供服务，佛山市积极探索、推行选择两病家庭医生签约可享受更好的医疗保障。

从2021年3月1日起，单纯享受高两病门特待遇的参保人可以选择一家卫生健康部门认定的承担家庭医生签约服务的医疗机构进行家庭医生签约服务。

参保人固定选定一家有家庭医生签约服务的医疗机构就医的，报销比例可调升至95%，比在非家庭医生签约的其他定点医疗机构报销比例提高10%-20%。

举个例子：

原选定三级医疗机构为定点，可报销75%，现选定一家家庭医生签约服务的医疗机构，报销比例可调升为95%，报销比例提高20%。

原选定二级医疗机构为定点，可报销80%，现选定一家家庭医生签约服务的医疗机构，报销比例可调升为95%，报销比例提高15%。

原选定一级医疗机构为定点，可报销85%，现选定一家家庭医生签约服务的医疗机构，报销比例可调升为95%，报销比例提高10%。

如果参保人已选择了家庭医生签约服务，但不经签约医疗机构转诊，自行到非签约的医疗机构诊治门特病种的，发生的医疗费用报销比例将下降至40%。

来源：佛山市医疗保障局

编辑：佛山新闻网 李丹榆

校审：石唯廷、谭婷婷、利莉

责任编辑：陈顺盛